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Le renforcement des capacités des équipes cadres des districts sanitaires à l’ère de la réforme de l’administration sanitaire provinciale en République Démocratique du Congo: Une évaluation réaliste

par Bosongo Itigaino, Samuel
Président du jury Kirakoya, Fati
Promoteur Coppieters, Yves
Co-Promoteur Chenge, Faustin
Publication Non publié, 2025-06-05

Thèse de doctorat

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Résumé :

Contexte : Malgré les progrès réalisés, la majorité́ des pays africains n’ont pas atteint les objectifs du millénaire pour le développement liés à la santé et peinent à progresser vers l’atteinte de l’objectif de développement durable 3, relatif à la santé et au bien-être. Cette situation s’explique en partie par la faiblesse des systèmes de santé, soulignant ainsi la nécessité de réformes pour leur renforcement. C’est dans ce cadre qu’en 2006, le ministère de la santé de la République Démocratique du Congo (RDC) a élaboré la stratégie de renforcement du système de santé dont l’axe principal est le développement des districts sanitaires. Cette stratégie a recommandé de réformer l’administration sanitaire provinciale afin de fournir un appui technique efficace aux équipes cadres des districts (ECD). Cet appui vise à renforcer les capacités des ECD en leadership et en management, à travers la formation, la supervision et le coaching, en vue d’améliorer les performances des districts sanitaires. Depuis le lancement de cette réforme de l’administration sanitaire provinciale en fin 2014 et l’appui technique aux ECD qui s’en est suivi, peu d’études ont été menées pour comprendre comment, pour qui et dans quelles conditions cet appui technique fonctionne ou pas. Cette recherche doctorale s’est proposée de combler ce gap. Méthodes : Cette recherche a adopté une approche d’évaluation réaliste et un design d’étude de cas multiple. Elle s’est déroulée en trois phases : La première phase a consisté au développement de la théorie initiale de programme sur base 1) d’une revue de la littérature (scoping review) portant sur la conception, la mise en œuvre et l’évaluation des programmes de renforcement des capacités des cadres des districts sanitaires en Afrique sub-saharienne, 2) d’une revue des documents des politiques de santé en RDC et 3) des entretiens avec des acteurs impliquées dans la conception de la réforme de l’administration sanitaire en RDC. Dans la deuxième phase, deux études de cas ont été menées dans les provinces de la Tshopo et du Kasaï Central pour tester la théorie initiale de programme. Les données ont été collectées à l’aide de plusieurs méthodes : revue documentaire, entretiens semi-structurés, observations non participantes, questionnaires et données de routine issues du système national d’information sanitaire. L’analyse des données s’est déroulée en deux étapes : 1) l’identification des caractéristiques de l’intervention, des facteurs contextuels, des acteurs, des mécanismes et des effets à l’aide de l’analyse descriptive des données quantitatives et l’analyse thématique des données qualitatives ; 2) la formulation des configurations intervention-contexte-acteur-mécanisme-effet (ICAME) en suivant une approche de rétroduction. Dans la troisième phase, une analyse croisée des résultats des deux études de cas a permis d’identifier des schémas récurrents (patterns), conduisant à la formulation d’une théorie de programme plus affinée. Résultats : Cette recherche a montré que l’appui technique aux ECD est entravée par plusieurs facteurs contextuels, à savoir : 1) l’insuffisance des ressources et leur usage inefficient à cause notamment de la fragmentation de l’aide extérieure et la faible intégration des programmes spécialisés, 2) des facteurs organisationnels contraignants, tels que le faible leadership, une forte culture hiérarchique et des espaces décisionnels limités, et 3) un environnement politique difficile marqué par une politisation croissante de l’administration publique, avec ses corollaires comme la corruption, le clientélisme et l’impunité. Au niveau provincial, ces facteurs entravent le renforcement des capacités des encadreurs provinciaux, affectant ainsi négativement leur motivation, leur sens de redevabilité, leur sécurité psychologique, leur réflexivité ainsi que leur sentiment d’efficacité personnelle. Cela se traduit par des compétences mitigées (techniques, relationnelles et de facilitation) des encadreurs provinciaux. À l'interface entre les encadreurs provinciaux et les membres des équipes cadres, les compétences mitigées des encadreurs provinciaux en conjonction avec les facteurs contextuels cités ci-haut, impactent négativement sur la qualité de l’appui technique. Ce dernier ne répond pas pleinement aux critères d’un appui technique optimal hypothétisés dans la théorie initiale de programme (c’est-à-dire appui personnalisé ou centré sur les besoins collectifs et individuels des membres des ECD, centré sur la résolution de problèmes, stimulant la réflexion et fournissant des feedbacks constructifs, global et régulier). En conséquence, la pertinence perçue de l’appui et la crédibilité perçue des encadreurs provinciaux par les membres des ECD diminuent, ce qui réduit leur participation active et leur apprentissage, entraînant des capacités managériales sous-optimales. Au niveau des districts sanitaires, les capacités managériales limitées des équipes cadres combinées aux facteurs contextuels cités ci-haut, réduisent leur motivation, leur autonomie perçue et leur sentiment d’efficacité personnelle, entraînant des pratiques managériales sous-optimales qui ne contribuent guère efficacement à l’amélioration des performances de leurs districts sanitaires. Cependant, dans la province du Kasaï Central, le programme de financement basé sur la performance a atténué ces effets en fournissant des ressources supplémentaires, stimulant ainsi la motivation extrinsèque des acteurs. Toutefois, des inquiétudes subsistent quant à la faible couverture de ce programme et sa durabilité en raison de sa dépendance aux financements extérieurs. Conclusion : Ces résultats ont plusieurs implications pour les politiques et les pratiques. Il s’agit notamment de : promouvoir une culture organisationnelle adaptée à la complexité du système de santé, renforcer le leadership au sein de l’administration sanitaire provinciale, améliorer la coordination des acteurs et le financement de l’appui technique, renforcer les compétences des encadreurs provinciaux, adopter une approche participative de l’appui technique et optimiser l’utilisation des ressources et des espaces décisionnels disponibles. Étant donné la complexité et le caractère structurel des défis contextuels, nous avons proposé une approche incrémentale sous forme de recherche-action, ciblant un nombre limité d’administrations sanitaires provinciales et de districts sanitaires pour tester ces propositions.

Background : Despite progress, most African countries have not achieved the Millennium Development Goals related to health. They are struggling to progress towards achieving Sustainable Development Goal 3, related to health and well-being. This situation is partly due to the weakness of health systems, highlighting the need for reforms to strengthen them.Within this context, in 2006, the Ministry of Health of the Democratic Republic of the Congo (DRC) developed the health system strengthening strategy, which focuses primarily on the development of health districts. This strategy recommended reforming the Provincial Health Administration (PHA) to provide effective technical support to District Health Management Teams (DHMTs). This support aims to enhance DHMTs’ leadership and management competencies through training, supervision, and coaching in order to improve the performance of their health districts.Since the launch of this PHA reform in late 2014 and the subsequent technical support to DHMTs, few studies have been conducted to understand how, for whom, and under what conditions this technical support works or not. This doctoral research aimed to fill this gap. Methods : In this study, we adopted a realist evaluation approach and a multiple embedded case study design. The study comprised three phases:The first phase involved eliciting the initial programme theory on the basis of 1) a scoping review on the design, implementation, and evaluation of health district capacity building programmes in sub-Saharan Africa; 2) a desk review of health policy documents in the DRC; and 3) interviews with stakeholders involved in the design of the health administration reform in the DRC.In the second phase, we carried out two case studies in the provinces of Tshopo and Kasai Central to test the initial programme theory. Data were collected using multiple methods: document review, semi-structured interviews, non-participant observations, questionnaires, and routine data from the national health information system. We analysed data in two stages: 1) the first stage involved identification of the characteristics of the intervention, contextual factors, actors, mechanisms, and effects using descriptive analysis of quantitative data and thematic analysis of qualitative data; 2) in the second stage, we formulated intervention-context-actor-mechanism-outcome (ICAMO) configurations using a retroductive approach.In the third phase, a cross-analysis of the results from the two case studies allowed us to identify recurring patterns, leading to the formulation of a more refined programme theory. Results : This study showed that technical support to DHMTs is hindered by several contextual factors: 1) the insufficiency of resources and their inefficient use due to the fragmentation of external aid and weak integration of specialised programmes; 2) constraining organisational factors, such as weak leadership, a strong hierarchical culture, and limited decision spaces; and 3) a challenging political environment marked by increasing politicisation of public administration, with its corollaries such as corruption, clientelism, and impunity.At the provincial level, these factors hinder the capacity building of PHA staff, which negatively affects their motivation, sense of accountability, psychological safety, reflexivity, and self-efficacy. This results in mixed competencies (technical, relational and facilitation) of PHA staff. At the interface between PHA staff and DHMT members, the mixed competencies of PHA staff, combined with the aforementioned contextual factors, negatively impact the quality of technical support. This support does not fully meet the criteria of optimal support hypothesized in the initial program theory (i.e. personalized and needs-driven support, problem-solving-centered support, reflection-stimulating support, comprehensive support, and regular support). As a result, the perceived relevance of the support and the perceived credibility of PHA staff among DHMT members decrease, which reduces their active participation and learning, leading to suboptimal managerial capacities. At the health district level, DHMTs' limited managerial capacities, combined with the above contextual factors, reduce their motivation, perceived autonomy, and self-efficacy. This leads to suboptimal management practices that do not effectively contribute to improving district health performance.However, in the Kasai Central province, the performance-based financing programme mitigated these effects by providing additional resources, thus stimulating the extrinsic motivation of actors. However, concerns remain about the limited coverage of this programme and its sustainability due to its dependence on external funding. Conclusion : These results have several implications for policies and practices, including: promoting an organisational culture that is suited to the complexity of the health system, strengthening leadership within the PHAs, improving coordination among actors and financing of technical support, enhancing the competencies of PHA staff, adopting a participatory approach to technical support, and optimising the use of available resources and decision-making spaces. Given the complexity and structural nature of the contextual challenges to be addressed, we proposed an incremental approach in the form of action research, targeting a limited number of PHAs and health districts to test these implications.