par Essola, Basile 
Président du jury Dewachter, Laurence
Promoteur Loi, Patrizia
Publication Non publié, 2026-04-14
Président du jury Dewachter, Laurence
Promoteur Loi, Patrizia
Publication Non publié, 2026-04-14
Thèse de doctorat
| Résumé : | Introduction La pathologie herniaire est un véritable problème de santé publique. Très répandue dans le monde et touchant toutes les couches sociales, elle affecte la population active avec des répercussions socioéconomiques sur la productivité (surtout dans les pays sujets à une fragilisation de la trame sociale, comme par exemple en Afrique). Traitée dans l’antiquité par castration, la prise en charge de la hernie de l’aine (HDL) a connu par la suite plusieurs modalités thérapeutiques mais essentiellement par sutures musculo-aponévrotiques (herniorraphies). Sa prise en charge est chirurgicale et ce traitement se veut efficace et accessible. Actuellement, le traitement de référence est la cure par interposition de filets prothétiques (hernioplastie) à l’aide de la prothèse conventionnelle (PC) et préférentiellement par voie laparoscopique. Bien que ces progrès soient évidents en occident, la plupart des pays africains considèrent encore la herniorraphie comme le standard, à cause de son coût réduit et la possibilité d’être réalisée sous anesthésie locale, facteurs considérés comme prévalents sur une morbidité significative de cette technique. Le coût de la PC a fortement limité l’accès au traitement de référence dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires comme le Cameroun, en raison du faible pouvoir d’achat des populations et l’absence de couverture sociale. La découverte des prothèses de moustiquaire stérilisées non imprégnées (PM), qui se sont avérées efficaces et fiables, a donné l’espoir d’accéder, à moindre coût, au traitement de référence des HDL. Depuis lors, de nombreux pays africains ont adopté l’utilisation des PM, par voie ouverte, avec de l’intervention de Lichtenstein. Dans le but de permettre aux pays à revenus faibles ou intermédiaires de bénéficier d’un traitement de pointe, sans répercussions économiques péjoratives, il nous a paru intéressant d’évaluer la non-infériorité de l’approche laparoscopique du traitement des HDL, en utilisant la prothèse PM versus la prothèse conventionnelle. Objectif Comparer le traitement laparoscopique Totalement Extra Péritonéal (TEP) de la hernie de l’aine avec la prothèse de moustiquaire versus prothèse conventionnelle en termes de faisabilité, efficacité et coût. Matériel et méthodes Il s’agit d’un essai clinique randomisé, en double aveugle, s’étendant du 1er Octobre 2018 au 31 Juillet 2022. Cet essai contrôlé randomisé a été réalisé au Cameroun, de manière multicentrique, dans 3 structures hospitalières dont une en zone urbaine à l’Hôpital Gynéco XVII Obstétrique et Pédiatrique de Douala (HGOPED), une en zone semi-urbaine à l’Hôpital régional d’Edéa (HRE) et une en zone rurale à l’Hôpital Régional annexe d’Ayos (HRA). Notre population d’étude était composée de 2 groupes : un groupe M qui a bénéficié d’un traitement par prothèse de moustiquaire et un groupe C qui a bénéficié d’un traitement par prothèse conventionnelle. Ont été inclus des patients des deux sexes, âgés de 16 ans et plus, présentant une hernie de l’aine primitive ou récidivante non compliquée. Les patients du groupe M recevaient une prothèse de moustiquaire (PM) en nylon non imprégnée stérilisée et ceux du groupe C, une prothèse conventionnelle (PC) en polyéthylène Pariétène® macroporus mesh. La technique chirurgicale était laparoscopique Totalement Extra Péritonéale (TEP ) avec une antibiothérapie prophylactique par 2g de ceftriaxone. Les coûts des soins ont été estimés sur base de la grille tarifaire de la zone semi-urbaine (Hôpital régional d’Edéa). La faisabilité était jugée sur base de la reproduction de l’intervention en zone urbaine, semi urbaine et rurale, le temps opératoire et les complications per opératoires. L’efficacité clinique du traitement chirurgical dans les deux groupes était jugée sur base du taux de récidive et des complications post opératoires. L’impact socio-économique était jugé sur la base de la grille tarifaire de référence de la zone semi urbaine, du niveau des revenus des patients, du nombre de jours d’hospitalisation et de l’incapacité à la reprise de travail. La tarification de référence en zone semi urbaine pour une cure de hernie de l’aine sous anesthésie générale par voie ouverte se présente ainsi : les frais de la herniorraphie simple sont de 150000Fcfa (230 €), les frais d’hospitalisation et médicaments sont pour le premier jour de 10000Fcfa (15€) et de 5000Fcfa (7,5€) par jour supplémentaire. Les données recueillies ont été enregistrées et analysées par le logiciel informatique de statistique Epi Info version 3.5.4. Les variables qualitatives étaient décrites par leurs effectifs et pourcentages et les variables quantitatives par leur moyenne ± écart-type. Les variables des deux groupes de prothèses ont été comparée par le rapport de cotes (ou Odds Ratio). Nous avons utilisé un intervalle de confiance à 95%, une marge d’erreur α de 5%. Les différences étaient considérées comme statistiquement significatives pour les valeurs de p ≤ 0,05. La clairance éthique N° 2018/0042/HGOPED/DG/CEI a été obtenue du comité institutionnel d’éthique pour la recherche humaine de l’Hôpital Gynéco-obstétrique et Pédiatrique et de l’Université de Douala. Les autorisations de recherche ont été obtenues auprès des différents responsables des sites de recrutement. Les données collectées ont été utilisées exclusivement pour notre travail de thèse. L’étude a été enregistrée à l’International Standard Randomised Controlled Trial Number sous le dénominatif ISRCTN24826334 le 18/05/2021. XVIII Dans un projet de coopération entre l’Université Libre de Bruxelles et l’Université de Douala, ce travail a été réalisé, dans le cadre du projet de formation sud, financé par l’académie de recherche de l’enseignement supérieur et avec le soutien de la firme Medtronic®. Il a contribué à la création d’un Master en chirurgie laparoscopique à l’Université de Douala et permis la formation de 6 chirurgiens pendant la période de l’étude. Résultats Au total, 62 patients ont été inclus dans notre étude (16 en zone urbaine, 14 en zone semi urbaine et 32 en zone rurale) représentant 75 hernies. Quarante-huit patients (77,42%) étaient des hommes, réalisant un sex ratio 3,42. L’âge moyen était de 48,52 ± 15,01 ans avec des extrêmes de 18 et 77 ans. La hernie de l’aine était uni- ou bilatérale primitive chez 47 patients (76%), récidivante chez 15 patients (24%), non compliquée et non inguino-scrotale. Le groupe M était constitué de 32 patients, soit 40 hernies (53,33%), dont 16 bilatérales (21,33%) chez 8 patients et 24 unilatérales (32%) chez 24 patients. Le groupe C était constitué de 30 patients représentant 35 hernies (46,67%) dont 10 bilatérales (13,3%) chez 5 patients et 25 unilatérales (33,3%) chez 25 patients. La technique TEP a permis le diagnostic de 3 hernies (4%) méconnues en préopératoire. En per opératoire, 33 hernies indirectes (44%), 25 directes (33,33%), 8 mixtes (12%), 8 crurales (10,7%) ont été objectivées. Le temps opératoire moyen pour une hernie unilatérale était de 66,95 +/- 24,21 min dans le groupe M contre 64,32 +/- 17,98 min dans le groupe C (P=0,519). Pour une hernie bilatérale, nous avons enregistré un temps opératoire moyen de 86,62 +/- 24,43 min dans le groupe M contre 73,40 +/-11,94 min dans le groupe C (P= 0,339). Pour une hernie primitive, le temps opératoire moyen était de 62,12 min et 69,32 min pour la récidive. Dans les suites opératoires, aucune différence significative n’a été observée au niveau des complications précoces entre les 2 groupes (hématome (P=0,450), sérome (P=0,450) et ré-intervention (P= 0,050)). Tous les patients ont pu quitter l’hôpital au premier jour post opératoire, excepté un patient du groupe M qui est sorti au 2ème jour. Sur base de la tarification de référence de la zone semi-urbaine, le coût moyen d’une cure de hernie inguinale par voie ouverte revenait à 179650Fcfa (275€) et par laparoscopie à 162650Fcfa (249 €) avec une PM et 206000Fcfa (315 €) avec une PC. XIX La reprise d’une activité professionnelle a été entre 7 et 21 jours. Après un suivi de 44 mois, nous n’avons observé aucune complication infectieuse, ni récidive. Depuis la fin de l’étude (grâce à celle-ci et la participation des chirurgiens locaux), 161 patients ont été opérés d’une hernie de l’aine par voie laparoscopique en utilisant des prothèses de moustiquaires (131 par TEP et 30 par Trans abdominal Pré Péritonéale (TAPP)), avec des résultats encourageants après un suivi moyen de 11 mois. Conclusions La faisabilité du traitement des hernies de l’aine, à l’aide des PM, par voie laparoscopique a pu être démontrée avec succès, non seulement par la réalisation de cette technique en zone rurale, semi-urbaine et urbaine, mais aussi par la formation des chirurgiens locaux. Cette technique a donc pu être implémentée dans la pratique chirurgicale quotidienne au Cameroun. En ce qui concerne l’efficacité clinique, les résultats à court et moyen terme sont très encourageants mais ne permettent pas de montrer fermement la non infériorité de la PM par rapport à la PC par des argument statistiques en termes de récidive et complications vu la faible taille de l’échantillon. Quant à l’impact socio-économique, malgré les coûts liés à l’abord laparoscopique, les répercussions économiques sont clairement en faveur de la prothèse de moustiquaire, financièrement plus avantageuse. Ces résultats sont prometteurs et doivent être confirmés par un échantillon plus grand et un recul suffisant. Cette technique pourrait constituer une offre de soins de référence à moindre coût, pour une prise en charge des patients souffrant d’une hernie de l’aine. Elle pourrait être suggérée à la couverture de santé universelle nouvellement implémentée au Cameroun si les résultats obtenus sont statistiquement significatifs à plus grande échelle. . Mots clés : Hernie de l’aine, Laparoscopie, Abord totalement extra péritonéal, Prothèse conventionnelle, Prothèse de moustiquaire, Efficacité, Impact socio-économique.Introduction Hernia pathology is a significant public health problem. The condition is widespread all over the world and affects all social strata. It affects the active population hence has socio-economic repercussions on productivity, even more so in countries where the social fabric is weakened, particularly in Africa. Conventional hernia treatment is surgical, and this treatment is considered effective and accessible. In antiquity the inguinal hernia was treated by castration, but later on several less aggressive therapeutic modalities arised essentially based on musculoaponeurotic sutures (herniorrhaphy). Nowadays, standard treatment is the cure by prosthetic nets (hernioplasty) with the conventional prosthesis (PC) and the preferred approach is laparoscopic. While these advances are evident in the West, most African countries still consider herniorrhaphy as standard because of financial and anesthesiologic arguments linked to the possibility of performing the procedure under local anesthesia. factors considered to outweigh the significant morbidity of this technique. The cost of CP has severely limited access to modern standard treatment in low- and middle-income countries such as Cameroon due to the low purchasing power of the population and the lack of social security coverage. The discovery of sterilized non-impregnated mosquito net prostheses (PM), that have been proven to be effectively and reliably implantable, has given hope for access to low-cost groin hernioplasty in low- and middle-income countries. Since then, many African countries have embraced the popularization of open PM use with the Lichtenstein technique. To offer poor countries the possibility of benefiting from a state-of-the-art treatment without pejorative economic repercussions, s we attempted to evaluate the non-inferiority of the laparoscopic approach to the treatment of groin hernias using the PM prosthesis versus the conventional prosthesis. Objective To compare laparoscopic TEP (Totally Extra Peritoneal) treatment of groin hernia using PM prosthesis versus conventional prosthesis in terms of feasibility, efficacy and cost. Materials and Methods This was a double-blind randomized clinical trial running from October 1, 2018 to July 31, 2022. This randomized clinical trial was conducted in Cameroon in a multicenter manner with 3 hospital structures, one in the urban area at the Douala Gynecological Obstetric and Pediatric Hospital (HGOPED), one in the semi-urban area at the Edea Regional Hospital (ERH), and one in the rural area at the Ayos Regional Hospital Annex. Our study population was composed of XXII 2 groups: a group M that received treatment with a net prosthesis and a group C that received treatment with a conventional prosthesis. Patients of both sexes over 16 years of age with uncomplicated primary or recurrent inguinal hernia were included. Patients in group M received a sterilized non-impregnated nylon mesh prosthesis, and those in group C a conventional polyethylene Parietene® macroporus mesh prosthesis (PC). The surgical technique was Laparoscopic PET and prophylactic antibiotic therapy of 2g ceftriaxone. The costs of care were estimated on the basis of the fee schedule of the semi-urban area (Edéa Regional Hospital). Feasibility was judged on the basis of the replication of the procedure in the urban, semi-urban and rural areas, the operating time and the intraoperative complications. The clinical effectiveness of the surgical treatment in both groups was judged based on the recurrence rate and postoperative complications. The socio-economic impact was judged on the basis of the reference fee schedule for the semi-urban area, the number of days of hospitalization, the patients income, and the disability to return to work. The reference fee schedule for a groin hernia repair under general anesthesia by the open route is as follows in the semi-urban area: cost of the simple herniorrhaphy: 150,000Fcfa (230€), hospitalization and medication: first day 10,000Fcfa (15€) and more than one day 1,5000Fcfa (7.5€). The data collected were recorded and analyzed by the statistical software Epi Info version 3.5.4. The qualitative variables were described by their numbers and percentages and the quantitative variables by their mean ± standard deviation. The comparison between the variables of the two groups of prostheses was made by the odds ratio. We used a 95% confidence interval, an α margin of error of 5%, Differences were considered statistically significant for p values ≤ 0.05. Ethical clearance No. 2018/0042/HGOPED/DG/CEI was obtained from the institutional human research ethics committee of the Gynaeco-Obstetric and Paediatric Hospital and the University of Douala, and the research authorizations from the various recruiting site managers. The data collected were used exclusively for our thesis work. The study was recorded under the International Standard Randomised Controlled Trial Number ISRCTN24826334 on 18/05/2021. In a cooperation project between the Brussels Free University and Douala, University, this work was carried out, within the framework of the southern training project, funded by the higher education research academy and with the support of Medtronic® firm. He contributed to the creation of a Master's degree in Laparoscopic Surgery at Douala University and enabled the training of 6 surgeons during the study period. XXIII Results A total of 62 patients were included in our study (16 in urban areas, 14 in semi-urban areas and 32 in rural areas), representing 75 hernias. Forty-eight patients (77.42%) were male, giving a sex ratio of 3.42, and the mean age was 48.52 ± 15.01 years, with extremes of 18 and 77 years. Inguinal hernia was uni- or bilateral, primary in 47 patients (76%), recurrent in 15 patients (24%), uncomplicated and not inguinal-scrotal. Group M comprised 32 patients, i.e. 40 hernias (53.33%), including 16 bilateral hernias (21.33%) in 8 patients and 24 unilateral hernias (32%) in 24 patients. Group C comprised 30 patients, representing 35 hernias (46.67%), of which 10 were bilateral (13.3%) in 5 patients and 25 unilateral (33.3%) in 25 patients. The TEP technique enabled the diagnosis of 3 hernias (4%) unrecognized preoperatively. Intraoperatively, we have objectified 33 indirect hernias (44%), 25 direct hernias (33.33%), 8 mixed hernias (12%), 8 crural hernias (10.7%). The mean operating time for a unilateral hernia was 66.95 +/- 24.21 min in group M versus 64.32 +/- 17.98 min in group C (P=0.519). For bilateral hernias, we recorded a mean operating time of 86.62 +/- 24.43 min in group M versus 73.40 +/-11.94 min in group C (P= 0.339). For primary hernia, the mean operating time was 62.12 minutes, and 69.32 minutes for recurrence. There was no significant difference between the 2 groups in terms of early complications: hematoma (P=0.450), seroma (P=0.450) and re-intervention (P= 0.050). All patients were discharged on the first postoperative day, except one in group M who was discharged on day 2. Based on reference pricing in the semi-urban zone for an open procedure under general anesthesia: simple herniorrhaphy: 150000Fcfa (230€). Hospitalization and medication: D1 10000Fcfa (15€), >D1 5000Fcfa (7,5€), the average cost of an inguinal hernia repair by open approach was 179650Fcfa (275€) and by laparoscopy 162650Fcfa (249€) with a PM and 206000Fcfa (315€) with a PC. Return to work was between 7 and 21 days. After follow up of 44 months, no infectious complications or recurrences were observed. Since the end of the study (thanks to this and the participation of local surgeons)161 patients have undergone laparoscopic groin hernia surgery (131 by TEP and 30 by Trans abdominal Pre Peritoneal (TAPP) using net prostheses with encouraging results after an average follow-up of 11 months. XXIV Conclusion The feasibility of laparoscopic treatment of groin hernias using MPs has been successfully demonstrated, not only by performing the technique in rural, semi-urban and urban areas, but also by training local surgeons. The technique has thus been implemented in daily surgical practice in Cameroon. In terms of clinical efficacy, the short- and medium-term results are very encouraging, but the small size of the sample means that it is not possible to firmly demonstrate the non-inferiority of MP compared with PC by statistical argument in terms of recurrence and complications. As for the socio-economic impact, despite the costs associated with the laparoscopic approach, the economic repercussions are clearly in favour of the net prosthesis, which is financially more advantageous. These results are promising, but need to be confirmed with a larger sample and sufficient hindsight. This technique could provide a lower-cost reference care option for the management of patients suffering from groin hernia. If the results obtained are statistically significant on a larger scale, it could be suggested to Cameroon's newly-implemented universal health coverage scheme. Keywords: Groin hernia, Laparoscopy, totally extraperitoneal approach, Conventional prosthesis, Mesh prosthesis, Effectiveness, Socioeconomic impact. |
