par Oleffe, Amandine 
Président du jury Paul, Elisabeth
Promoteur Mahieu, Céline
Publication Non publié, 2025-06-16
Président du jury Paul, Elisabeth
Promoteur Mahieu, Céline
Publication Non publié, 2025-06-16
Thèse de doctorat
| Résumé : | Introduction. Les détaillants en médicaments jouent un rôle crucial en matière d’accès aux médicaments et aux soins dans les pays des Suds où de nombreux obstacles entravent le recours au système de santé formel. À Goma, dans l’Est de la République Démocratique du Congo, ils constituent le premier recours de plus d’une personne sur deux en cas de maladie. La majorité exerce dans l’informalité, que ce soit au niveau d’autorisations, de qualifications ou de compétences, exposant ainsi les usagers à divers risques. Ces acteurs évoluent dans un contexte de gouvernance fragile, caractérisé notamment par la militarisation de l’économie. Cette recherche analyse les dynamiques et les pratiques sociales qui sous-tendent le recours aux détaillants en médicaments, en croisant les perspectives des détaillants et des habitants, afin d’adopter une démarche explicative et analytique et de dépasser la logique normative encore dominante en santé publique. Pour ce faire, nous avons privilégié une approche à la croisée de la santé publique pharmaceutique, de l’anthropologie du médicament et de la sociologie des groupes professionnels. Méthodologie. Nous avons opté pour une approche inductive. Une combinaison de méthodes qualitatives a été mobilisée pour produire les données : discussions en focus group, entretiens semi-directifs et observations in situ. La collecte de données s’est déroulée à Goma entre janvier 2020 et janvier 2024, en collaboration avec une équipe d’enquêteurs congolais, afin de favoriser l’expression des participants dans la langue usuelle, le swahili. Une analyse de contenu, partiellement ancrée dans une démarche théorique, a permis de dégager les principales tendances en matière de perceptions et de représentations chez nos deux groupes cibles : les détaillants en médicaments et les habitants de Goma.RésultatsLes données recueillies auprès des habitants font ressortir principalement trois stratégies visant à réduire les incertitudes liées aux interactions avec les détaillants en médicaments : l’évaluation du niveau d'expertise des détaillants en médicaments ; le développement d’une expertise profane de la part des usagers ; et la recherche active d’un service humain et empathique. Ces stratégies témoignent à la fois d’une rationalisation des pratiques de soins par les usagers et d’un certain empowerment de la part de personnes naviguant dans un paysage sanitaire fragmenté. Elles permettent également de mieux comprendre les mécanismes qui sous-tendent leurs itinéraires thérapeutiques. Les données issues de nos entretiens avec les détaillants en médicaments permettent de les appréhender comme un groupe professionnel à part entière. Ils partagent, jusqu’à un certain point, une culture et une identité professionnelles ; une conception de leur rôle ─ en termes d’accessibilité et de compensation des défaillances du système de santé ─ ainsi qu’une logique d’interaction avec les usagers, fondée sur l’expertise et la confiance. Leur pratique se caractérise également par des difficultés partagées et des relations limitées avec les autres acteurs du système de santé. Ce groupe professionnel est toutefois traversé par une certaine hétérogénéité et une fragmentation interne. Sa reconnaissance partielle s’inscrit dans un contexte de recomposition des formes de régulation à Goma. En l’absence d’un monopole effectif du pharmacien, le secteur est traversé par des luttes de légitimité, une forte segmentation et des tensions entre détaillants en médicaments selon leur niveau de formation. Le contexte sécuritaire accentue cette instabilité et favorise des mécanismes de régulation alternatifs, dans lesquels les usagers jouent un rôle central en légitimant certaines pratiques au détriment d’autres. L’enjeu réside alors dans la capacité à articuler expertise, reconnaissance sociale et ancrage dans les réalités économiques et sociales locales. Conclusions. Les détaillants en médicaments se sont imposés comme un acteur clé des itinéraires thérapeutiques et du système de santé à Goma, malgré les risques inhérents à leur recours dans un environnement faiblement régulé. Dans ce contexte, marqué notamment par la militarisation du médicament, les modes classiques de régulation professionnelle apparaissent peu structurants pour encadrer la pratique des détaillants en médicaments et laissent place à des formes alternatives de régulation. Nos résultats mettent en lumière l’émergence d’un mode de régulation populaire, qui vient se combiner à d'autres mécanismes existants, pour pallier les asymétries propres à ce type d’interactions. Recommandations. Afin de réduire les risques et d’augmenter la confiance, nous plaidons pour l’adoption d’une régulation pragmatique adaptée aux réalités du contexte, une redéfinition de la division du travail au sein du groupe professionnel des détaillants en médicaments, ainsi qu’un renforcement de l’autonomie des usagers. Nous préconisons également la mise en place d’un dispositif d’accréditation des détaillants en médicaments, avec une forte composante de formation continue, susceptible de générer la confiance tout en réduisant les risques dans une perspective systémique. |
| Introduction. Medicine retailers play a crucial role in providing access to medicines and healthcare in developing countries, where there are many obstacles to using the formal healthcare system. In Goma, in the east of the Democratic Republic of the Congo, they are the first port of call for more than one in two people in the event of illness. Most of them work informally, whether in terms of authorisations, qualifications or skills, exposing users to a range of risks. These players operate in a context of fragile governance, characterised by the militarisation of the economy. This study analyses the social dynamics and practices that underlie the use of medicine retailers, by combining the perspectives of retailers and people of Goma, in order to adopt an explanatory and analytical approach and move beyond the normative logic that is still dominant in public health. To do this, we have opted for an approach at the crossroads of pharmaceutical public health, the anthropology of medicines and the sociology of professional groups. Methodology. We opted for an inductive approach. A combination of qualitative methods was used to produce the data: focus group discussions, semi-structured interviews and on-site observations. Data collection took place in Goma between January 2020 and January 2024, in collaboration with a team of Congolese investigators, in order to encourage participants to express themselves in the usual language, Swahili. A content analysis, partly based on a theoretical approach, was used to identify the main trends in the perceptions and representations of our two target groups: medicine retailers and people of Goma. Results. The data collected from people of Goma reveal three main strategies for reducing the risks associated with interactions with medicine retailers: assessing the level of expertise of medicine retailers; developing lay expertise on the part of users; and actively seeking a humane and empathetic service. These strategies reflect both a rationalisation of care practices by users and a degree of empowerment on the part of people navigating a fragmented healthcare landscape. They also provide a better understanding of the mechanisms underlying their therapeutic itineraries. The data from our interviews with medicine retailers allow us to see them as a professional group in their own right. They share, to some extent, a professional culture and identity; a conception of their role ─ in terms of accessibility and compensating for failings in the healthcare system ─ as well as a logic of interaction with users, based on expertise and trust. Their practice is also characterised by shared difficulties and limited relations with other players in the healthcare system. However, this professional group is somewhat heterogeneous and internally fragmented. Its partial recognition is part of a context in which the forms of regulation in Goma are changing. In the absence of an effective pharmacist's monopoly, the sector is riven by struggles over legitimacy, strong segmentation and tensions between medicine retailers based on their level of training. The security context accentuates this instability and encourages alternative regulatory mechanisms, in which users play a central role by legitimising certain practices to the detriment of others. The challenge, then, lies in the ability to combine expertise, social recognition and a firm foothold in local economic and social realities. Conclusions. Medicine retailers have established themselves as a key player in therapeutic itineraries and the healthcare system in Goma, despite the risks inherent in their use in a poorly regulated environment. In this context, marked in particular by the militarisation of medicines, the traditional methods of professional regulation appear to provide little structure to the practice of medicines retailers, leaving room for alternative forms of regulation. Our results highlight the emergence of a popular mode of regulation, which combines with other existing mechanisms to compensate for the asymmetries specific to this type of interaction. Recommendations. In order to reduce risk and increase confidence, we advocate for the adoption of pragmatic regulation adapted to the realities of the context, a redefinition of the division of labour within the professional group of medicine retailers, and a strengthening of user autonomy. We also advocate for the introduction of an accreditation system for medicine retailers, with a strong continuing education component, likely to generate confidence while reducing risks from a systemic perspective. |
