par Ravaoarisoa, Lantonirina
Président du jury Despiegelaere, Myriam
Promoteur Donnen, Philippe
Co-Promoteur Dramaix Wilmet, Michèle
Publication Non publié, 2019-07-01
Thèse de doctorat
Résumé : IntroductionLes mères constituent un groupe vulnérable à la malnutrition à cause des besoins nutritionnels spécifiques liés à la reproduction. La malnutrition chez les mères implique des effets néfastes sur leur santé ainsi que sur le développement et la santé de leurs enfants pendant la vie intra-utérine et l’enfance et même à l’âge adulte. La malnutrition par carence touche essentiellement les pays à moyen et faible revenu dont Madagascar. La dénutrition et l’insuffisance en micronutriments et vitamines affectent de nombreuses femmes dans ces pays. Des interventions visant à lutter contre la malnutrition maternelle ont été identifiées et chaque pays concerné définit ses stratégies de mise en œuvre. Pour Madagascar, la lutte menée depuis plusieurs années n’a pas conduit à une amélioration et la prévalence de la dénutrition maternelle reste élevée. L’objectif général de l’étude est d’approfondir les connaissances sur la dénutrition maternelle afin d’en tirer des éléments qui contribueront à résoudre ce problème. MéthodologieLa région Amoron’i Mania Madagascar a été choisie comme site d’étude à cause de la prévalence la plus élevée de la malnutrition chez les femmes en âge de procréer qu’elle détient. Cinq études ont été réalisées : (i) une étude qualitative de type exploratoire pour collecter des informations sur les habitudes et pratiques alimentaires des mères pendant leur parcours de reproduction, (ii) une étude transversale pour décrire et identifier les déterminants de l’état nutritionnel des mères, (iii) une deuxième étude transversale pour décrire l’alimentation des mères, (iv) une étude de cohorte pour évaluer l’effet de la saison sur l’alimentation et l’état nutritionnel des mères et (v) une deuxième étude qualitative pour apprécier les interventions existantes. La population d’étude est représentée principalement par les mères. D’autres membres de la famille (père, grand-mère) et de la communauté (matrone, agent communautaire) ont été inclus pour la dernière étude qualitative.RésultatsLa description de l’état nutritionnel des mères a montré qu’en période post-récolte, la prévalence de la dénutrition est estimée à 17% selon l’Indice de Masse Corporelle, IMC (<18,5 kg/m²), à 9% selon le Périmètre Brachial, PB (<220 mm) et à 20% selon les deux indicateurs (IMC et/ou PB). En période de soudure, cette prévalence est montée à 26% selon l’IMC, à 17% selon le PB et à 27% suivant les deux indicateurs. La prévalence de la petite taille (<145 cm) est évaluée à 9%. Concernant l’alimentation des mères, les résultats des études qualitatives et quantitatives ont montré que l’alimentation des mères était inadéquate : monotone et faiblement diversifiée. Elle est basée sur la consommation de riz avec des feuilles vertes ou des tubercules, pauvre en fruits et légumes et pauvre en protéines (légumineuses quelquefois, viande rarement et lait & produits laitiers très rarement). Quant à la diversification des aliments, le score de diversité alimentaire des mères variait de 1 à 7 (pour un score maximal égal à 10) avec un score médian estimé à 3 que ce soit en période post-récolte ou en période de soudure. Seulement 12% des mères incluses ont pu atteindre le score de diversité alimentaire minimal des femmes défini à 5. Selon les résultats de l’étude qualitative, d’une manière générale, l’alimentation des mères ne change pas durant leur parcours de reproduction. La grossesse et l’allaitement ne constituent pas des facteurs de variation même si les mères connaissent des besoins alimentaires spécifiques durant ces périodes. C’est uniquement pendant la période post-partum appelé « mifana » que les mères ont déclaré avoir une alimentation plus riche en qualité et en quantité que d’habitude. Les analyses des déterminants de la dénutrition maternelle ont identifié les facteurs suivants : pour les déterminants socio-économiques, la taille de ménage élevée [ORa(IC95%) : 1,59(1,04-4,42), p=0,029] et le score de possession de biens mobiliers moyen [ORa(IC95%) : 3,12(1,20-8,16)] et bas [ORa(IC95%) : 4,51(1,67-11,59)] étaient significativement plus fréquents chez les mères dénutries ; pour les facteurs environnementaux, l’approvisionnement auprès d’une source d’eau insalubre [ORa(IC95%) : 1,99(1,02-3,85), p=0,030] était associé de manière significative à la dénutrition maternelle et la non utilisation de toilettes augmentait significativement le risque de devenir malnutrie en période de soudure [ORa(IC95%): 2,03(1,09-3,75), p=0,024]. Concernant les facteurs liés à la reproduction, la proportion de mères dénutries augmentait significativement avec le nombre d’enfants de moins de 5 ans [ORa(IC95%) : 1,38(1,02-1,89), p=0,025] et l’incidence de la dénutrition était significativement plus élevée chez les femmes enceintes [RRa = 2.92 (1.42 - 6.04), p=0.004]. En ce qui concerne l’insécurité alimentaire, dans les études qualitatives, les mères ont évoqué l’insuffisance de leur production agricole comme facteur limitant une bonne alimentation et ce problème pèse plus lourd en période de soudure. Ainsi selon l’étude de cohorte, en période de soudure, l’incidence de la dénutrition était importante (12%). En outre, chez les mères dénutries, la production annuelle de riz qui a couvert une longue durée de consommation (> 6 mois) était moins fréquente [ORa(IC95%) = 0.92(0.84-1.00), p=0.050]. L’appréciation des bénéficiaires sur les interventions pour lutter contre la malnutrition maternelle a rapporté les faits suivants : les interventions ayant trait directement aux aliments comme la distribution de nourriture, l’amélioration de la production de l’agriculture et de l’élevage ainsi que l’éducation nutritionnelle, opérées par les ONG sont plus connues. Les interventions spécifiques pour les femmes comme la supplémentation en Fer Acide Folique, le déparasitage et la promotion de la planification familiale, assurées par les centres de santé n’ont pas été identifiées comme moyens de lutte. Les interventions au sein de projets ont été appréciées comme non pérennes car les agents travaillent sur une durée limitée. L’insuffisance de la production agricole et la faible couverture des interventions existantes étaient les principaux problèmes rapportés. Les bénéficiaires ont estimé que les interventions existantes dans la région étaient insuffisantes pour résoudre le problème de malnutrition chez les mères. ConclusionLa fréquence élevée de la dénutrition maternelle observée dans la région Amoron’i Mania confirme qu’elle reste toujours un problème réel, les interventions existantes pour faire face à ce problème étant insuffisantes. La réduction de la prévalence et de l’incidence de la dénutrition maternelle dans un cadre de multisectorialité est un défi à relever. L’Office responsable de la coordination régionale de la lutte contre la malnutrition est sollicité pour l’harmonisation des intervenants et des interventions, pour la priorisation des interventions relatives à l’amélioration de la production de l’agriculture et de l’élevage, pour la priorisation de l’hygiène et surtout, pour l’implication des Ministères responsables de ces secteurs. La mise en place d’un système de prise en charge des femmes dénutries et l’intégration des interventions au sein d’un groupement de femmes sont nécessaires. Les recherches futures s’articuleront sur l’amélioration de la mise en œuvre des interventions existantes pour optimiser les résultats et sur l’identification d’interventions plus efficaces pour la région. ABSTRACTIntroductionDue to specific nutritional needs related to reproduction, mothers are a group vulnerable to malnutrition. Mothers' malnutrition leads to adverse effects on their own health as well as on the children's health, whether throughout intrauterine life, childhood or even adulthood. Malnutrition caused by deficiencies mainly occurs in middle- or low-income countries, including Madagascar. In those countries, undernutrition and micronutrient and vitamin deficiencies affect a lot of women. Interventions to address maternal malnutrition have been identified and each concerned country has defined its own strategy for their implementation. As for Madagascar, although prevention has been going on for years, there has been no improvement and the prevalence of mother's malnutrition remains high. The main objective of this study is to further knowledge of mother's undernutrition and draw from it elements that will contribute to solve the issue. Methodology Madagascar's Amoron'i Mania region was chosen as the study site because of it has the highest prevalence of malnutrition among women of childbearing age. Five studies were conducted: (i) an exploratory qualitative study to collect information on the mothers' habits and practices during their reproductive course, (ii) a cross-sectional study to describe and identify the determining factors of the mother's nutritional status, (iii) a second cross-sectional study to describe mothers' diet, (iv) a cohort study to assess the impact of seasons on the mothers' diet and nutritional status, and (v) a second qualitative study to assess the existing intervention. The study population is mainly represented by mothers. Other family members (father, grandmother) and community members (matron, community worker) were included in the last qualitative study. Results The assessment of the mothers' nutritional status showed that, in the post-harvest period, undernutrition's prevalence was estimated at 17% according to the Body Mass Index, BMI (<18.5 kg/m²), at 9% according to the Mid Upper Arm Circumference, MUAC (< 220 mm), and at 20% for both indicators (BMI and/or MUAC). During the lean period, that prevalence rose to 26% according to the BMI, 17% according to the MUAC, and 27% according to both indicators. The prevalence of small size (<145 cm) was estimated at 9%.Concerning the mothers' diet, the qualitative and quantitative studies' results showed that it is inadequate: monotonous and poorly diversified. The diet is based on rice consumption with green leaves or tubers, low in fruits and vegetables and low in proteins (legumes sometimes, rarely meat, and very rarely milk and other dairy products). As for the diversification of food, the mother's dietary diversity score ranged from 1 to 7 (the maximum score being 10). The median score was estimated at 3, both in the post-harvest period and the lean season. Only 12% of the studied mothers reached the women's minimum dietary diversity score set to 5. According to the qualitative study results, generally, the mothers' diet doesn't change during their reproduction course. Pregnancy and breastfeeding are not factors of variation, although the mothers know their specific nutritional needs during those periods. The mothers declared that they have a diet richer than usual, in quality and quantity, only during postpartum period, called ''mifana.'' The analysis of determining factors for mothers' undernutrition showed the following factors. For socio-economic determining factors, a high household size [ORa (IC 95%) : 1.59 (1.04-4.42), p=0.029], a middle [ORa (IC 95%) : 3.12 (1.20-8.16)] and a low [ORa (IC 95%) : 4.51 (1.67-11.59)] movable property possession score were significantly more frequent among undernourished mothers. For environmental factors, unsafe water supply [ORa (IC95%) : 1.99 (1.02-3.85), p=0.030] was significantly associated with the mothers' undernutrition, and non-use of toilets significantly increased the risk to become undernourished in the lean season [ORa (IC95%): 2.03 (1.09-3.75), p=0.024]. For the reproduction factors, the proportion of undernourished mothers was significantly increased with the number of children under 5 years old [ORa(IC95%) : 1,38(1,02-1,89), p=0,025], and the incidence of undernutrition was significantly higher among pregnant women [RRa = 2.92 (1.42 - 6.04), p=0.004]. Concerning food insecurity, in the qualitative studies, the mothers mentioned the low crop production as a limiting factor for a good diet. That problem gets worse in the lean period. So, according to the cohort study, in the lean period, the incidence of undernutrition was significant (12%). In addition, among undernourished mothers, the annual rice production that covered a long duration of consumption (> 6 months) was less frequent [ORa (IC 95%) = 0.92 (0.84-1.00), p=0.050]. The beneficiaries’ assessment of the interventions to combat mothers' malnutrition reported the following facts. Food-related interventions such as food distribution, improvement of agriculture and livestock, and nutrition education, operated by NGO, are better known. Specific interventions for women, such as Folic Acid Iron supplementation, deworming and family planning promotion, provided by health centers, have not been identified as addressing malnutrition. Interventions within projects have been assessed as unsustainable because they work for a limited period of time. Inadequate agricultural production and low coverage of existing interventions were the main problems reported. The beneficiaries assessed that the interventions existing in the region were insufficient to solve the issue of maternal malnutrition.Conclusion The high frequency of mothers' undernutrition observed in Amoron'i Mania region confirms that it is still a real problem. The existing interventions to address this issue are insufficient. Reducing mothers' undernutrition prevalence and incidence in a multisectoral setting is a challenge. The regional office responsible for coordinating the fight against malnutrition is asked to ensure the harmonization of stakeholders and interventions, the prioritization of interventions related to improving agricultural and livestock production and hygiene, and the involvement of the ministries in charge of these sectors. The management of maternal undernutrition and the integration of the interventions within a group of women in the community are necessary. Future research will focus on improving the implementation of existing interventions to optimize the results and identifying more effective interventions for the region.

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