Prévention de la malnutrition au Sud Kivu, République démocratique du Congo: rôle et efficacité des interventions de type communautaire

Le récent rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé estime à 7,6 millions le nombre de décès d’enfants de moins de cinq en 2010 dans le monde dont le tiers est associé à la malnutrition. La malnutrition est donc un problème de santé publique pour la plupart des pays en développement y compris la République Démocratique du Congo (RDC). La RDC se partage la 2ème plus mauvaise position avec l’Afghanistan en ce qui concerne le taux de mortalité infanto juvénile (199 décès pour mille naissances vivantes). Il est également le 3ème pays au monde en ce qui concerne le nombre total de décès d'enfants de moins de cinq ans derrière l’Inde et le Nigéria. Le dernier rapport du Global Hunger Index (septembre 2011) montre que la RDC et le Tchad sont les pays les plus touchés par la malnutrition au monde.

L’actuel protocole de l’OMS consacre la prise en charge communautaire de la malnutrition mais le fonctionnement des comités villageois n’est pas standardisé au niveau international. Dans certains pays ils sont regroupés en volontaires pour participer aux activités communautaires alors que dans d'autres pays comme l’Ethiopie, les volontaires communautaires sont totalement intégrés dans le système de santé comme les autres salariés.Le paquet d’activités des volontaires communautaires n’est pas non plus standardisé. Dans la majorité des pays, les volontaires communautaires se limitent aux activités promotionnelles et de sensibilisation alors que dans d’autres ils participent en plus aux activités de prise en charge de la malnutrition.

L’objectif de ce travail était d‘évaluer si le programme de nutrition à base communautaire tel que défini au Sud Kivu peut contribuer de manière efficace à l’amélioration de la santé de l’enfant en milieu rural dans un contexte de malnutrition endémique.

Méthodologie

Ce travail regroupe sept études. Les cinq premières portent sur l’évaluation des activités du programme de nutrition à assise communautaire dans le contexte du Sud Kivu. Les deux dernières études se focalisent sur l'étude de l'efficacité de compléments alimentaires sur la croissance staturo-pondérale des enfants à haut risque du retard de croissance et d'insuffisance pondérale.

La première étude est une étude quasi expérimentale portant sur les données démographiques recueillies par les relais communautaires avec comme objectif d’évaluer la capacité des relais communautaires à assurer le dénombrement de la population et à identifier les populations cibles des programmes de nutrition en milieu rural.

La deuxième étude est aussi une étude quasi expérimentale portant sur les activités de pesées réalisées par les relais au niveau communautaire avec comme objectif d’évaluer l’efficacité des relais communautaires à assurer la surveillance de la croissance des enfants d’âge préscolaire.

La troisième étude est également une étude quasi expérimentale qui compare la prévalence de l’allaitement maternel à six mois dans deux secteurs de santé dont l’un travaille avec un réseau de relais communautaires pour la promotion de l’allaitement maternel exclusif. Son objectif est d’évaluer l’efficacité des relais communautaires à assurer la promotion de l’allaitement maternel exclusif.

La quatrième étude est une étude d’observation qui utilise des méthodes qualitatives avec comme objectif d’identifier et discuter les incitants à la motivation des volontaires communautaires dans le contexte du Sud Kivu.

La cinquième étude est une étude d’observation qui utilise à la fois des méthodes qualitatives et quantitatives pour évaluer les effets à long terme du programme communautaire de promotion de l’allaitement maternel exclusif en milieu rural du Sud Kivu.

La sixième étude est une étude descriptive réalisée chez les femmes allaitantes dont les enfants étaient âgés de 9-10 mois. Son objectif est de décrire l'effet de la consommation des suppléments nutritionnels à base lipidique et hyper-énergétique sur la quantité de lait maternel ingérée par les enfants de 9-10 mois en milieu rural du Sud Kivu.

Enfin, la septième étude est également une étude d’intervention randomisée portant sur 1401 enfants recrutés dès l’âge de six mois et qui ont été suivis jusqu’à l'âge de 12 mois. Cette étude avait pour objectif de comparer l’efficacité d’un aliment de complément prêt à l’emploi à base de farine de soja, maïs et sorgho enrichie en micronutriments et lipides (ACPE) et celle d’une bouillie hyper-énergétique enrichie en micronutriments à base de farine de maïs et soja et huile (UNIMIX) sur la prévention du retard de croissance et de l’insuffisance pondérale chez les nourrissons âgés de 6 à 12 mois.

Résultats

La première étude qui se rapporte au dénombrement de la population a montré que le dénombrement réalisé par les relais communautaires pour identifier les cibles des programmes de nutrition notamment les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes et les ménages vulnérables sous-estime légèrement la population totale en comparaison avec le chiffre du district sanitaire mais obtient une répartition par catégorie d’âge similaire à celle du modèle national issu de l’enquête nationale. Ceci concerne particulièrement les enfants de moins de cinq ans dont le pourcentage médian (Min-Max) a été calculé à 21,3% (13,1-32,7%) alors que le modèle national estime ce pourcentage à 18,9%. Néanmoins, le dénombrement des relais communautaires a donné des proportions plus faibles pour la catégorie des femmes enceintes et celle des ménages vulnérables, les réduisant de près de 50% par rapport au modèle national.

Les pesées communautaires réalisées par les relais communautaires ont relevé le niveau de fréquentation des enfants au service de consultation préscolaire avec des pourcentages médian mensuel variant entre 80 et 100% pour les enfants < 12 mois et entre 80 et 90% pour ceux de 12-59 mois.

A court terme, il a été montré que les relais communautaires peuvent permettre une augmentation de la prévalence de l’allaitement maternel exclusif de 21 à 60%. Mais ce résultat n’a pas été confirmé dans le long terme même si on a observé une association entre les mères qui ont continué à pratiquer l’allaitement maternel exclusif jusqu’à six mois et la fréquence de visite des relais pendant la grossesse : 10,8% contre 5,2% (p=0,003). Après 8 ans de suivi, on a observé un taux d'abandon de 52,5% chez les relais communautaires avec une durée médiane participation aux activités communautaires (Min-Max) de 6 (2-7) ans. On a pas observé de différence liée à l’âge, sexe, état civil, niveau études et profession.

Dans la cohorte des relais communautaires du Sud Kivu, 90% soutiennent qu’il y a nécessité d’avoir des incitants externes pour le maintien de leur motivation et 60% préfèrent des incitants liés à leur intérêt direct (soins médicaux, salaire..). Les autres sollicitent des incitants à intérêt communautaire tels que les cantines de semences, le financement des projets communautaires.

Les données de l’étude ont confirmé encore que le débit lacté des mères issues du milieu rural du Sud Kivu est dans les limites acceptables et que l’utilisation des suppléments nutritionnels à base lipidiques hyper-énergétiques ne défavorise pas la poursuite de l’allaitement maternel. Nous n’avons pas observé de diminution de quantité de lait ingéré : une moyenne de 678 g/dl dans le groupe ACPE et 705g/dl dans le groupe UNIMIX (p=0,70).

Nous n'avons pas observé d'effet de l’aliment de complément prêt à l’emploi riche en lipide et micronutriments sur la croissance staturo-pondérale des enfants ou sur les paramètres biologiques mesurés (hématocrite, triglycéride, cholestérol).

Conclusion

Les résultats de ce travail montrent qu’à court terme les relais communautaires peuvent contribuer de manière efficace au dénombrement des populations cibles, au suivi de la croissance des enfants de moins de cinq ans et à la promotion de l’allaitement maternel exclusif en milieu rural du Sud Kivu. Cependant si les effets à court terme sont quasi certains, les effets à long terme restent hypothétiques car ils sont mis en balance par rapport aux exigences de relais communautaires : charge de travail adapté et tâches simples, nécessité d’incitants à la motivation, considération par le système de santé. Les incitants à intérêt communautaire et l’incorporation des relais dans des équipes d’enquête et autres activités rémunératrices sont à privilégier.

Les résultats de ce travail montrent également que les mères du milieu rural du Sud Kivu ont une sécrétion lactée suffisante pour assurer l’allaitement maternel exclusif de leurs enfants pendant les six premiers mois conformément aux recommandations de l’OMS. Ces travaux confirment également que les nourrissons du milieu rural du Sud Kivu peuvent recevoir des compléments alimentaires avec densité élevée en lipides et micronutriments à partir de 6 mois sans qu'il y ait perturbation de l'allaitement. Cependant de recherches devraient se poursuivre pour identifier le complément idéal capable d’améliorer la croissance staturo-pondérale des enfants (type de complément et composition).

Introduction

In its latest report, the World Health Organization (WHO) reported that an estimated 7.6 millions underfive children deaths occurred in 2010 with a third of the deaths associated with malnutrition. Malnutrition is a major public health problem for most of developing countries including Democratic Republic of Congo (DRC). With an underfive mortality of 199 per 1000 live births, the DRC also share the second worst position with Afghanistan. DRC ranks third in behind India and Nigeria for the total yearly number of underfive deaths. The September 2011 Global Hunger Index report indicated that worldwide, DRC and Chad are countries the most affected by malnutrition.

Although the role of community health workers (CHW) in the community based management of malnutrition is well recognized by WHO, there has not yet been an international effort and attempt to standardize the way village committees should be involved. Some countries use unpaid CHWs as health extension health workers for activities occurring in the community while other countries like Ethiopia have fully integrated them in the health system and give them a monthly salary. Similarly, the package of activities implemented by them has not yet been standardized with in most countries their role limited to community mobilization and sensitization and preventive related activities while in others community based management of malnutrition is added to these activities.

The objective of the present study was to assess if the Community Nutrition Program as implemented in South Kivu contributed significantly to the improvement of the health of underfive children given that malnutrition is endemic in the region.

Methods

The present work regroups seven studies. The first five evaluate the activities of the Community Nutrition Program considering South Kivu context. The remaining two focus on the effectiveness of lipid based nutrients supplements (LNS) as complementary food in preventing stunting and underweight.

The first study was a quasi-experimental study analyzing demographic data collected by CHW. It assessed the capacity of CHWs to conduct a demographic survey of their communities allowing an accurate identification of population targets for rural nutrition programs.

The second study was also a quasi-experimental study analyzing data collecting during community based growth monitoring activities for underfive children carried out by CHW. It assessed the effectiveness of the program.

The third study was also a quasi experimental study comparing the prevalence of exclusive breast feeding (EBF) at 6 months of age observed in a health sector with CHW involved in the promotion of EBF to that observed in a health sector without CHW breast feeding promotion activities. The study objective was to evaluate the effectiveness of CHW in promoting EBF.

The fourth study was a qualitative and observational study aiming at identifying motivating factors for CHWs in South Kivu context.

The fifth study was an observational study that used both qualitative and quantitative methods and that aimed at determining the long term effect of CHW promotion of EBF in rural South Kivu.

The sixth study was a descriptive study aiming at describing the effect of LNS used as complementary food of breast milk intake of infants aged between 9 and 10 months in South Kivu.

The last study was a randomized interventional trial on 1401 infants who received LNS as complementary food from 6 to 12 months of age. The trial aim was to compare the effectiveness of that sorghum, corn and soya based micronutrients fortified ready-to-eat complementary food to that of a porridge maid from UNIMIX a corn and soya fortified blended floor in reducing the prevalence of stunting and underweight at 12 months of age.

Results

The results of the first study revealed that CHW slightly underestimated the total population comparatively to the Health District official figures but obtain similar age groups repartition of the population as the national reference, especially for children below 5 years for whom the CHW demographic survey gave the proportion of 21.3% (13.1-32.7%) close to the national figure of 18,9%. Comparatively to estimations from the national model, the CHW demographic survey also underestimated the numbers and proportions of pregnant women and vulnerable households by approximately 50%.

CHW community based growth monitoring activities increased the attendance and coverage of wellbeing underfive clinics to a median monthly attendance varying between 80% and 100% of the expected number for infants and between 80 and 90% for children aged 12 to 59 months.

The results of our studies suggest that CHW involvement in the promotion of EBF improved its prevalence and the improvement was from 21% to 60% in our study. Although, being visited by CHW during pregnancy was still associated an increased prevalence of EBF at 6 months (10.8% versus 5.2%; p=0,003), the prevalence of EBF at 6 months was not sustained in the long term in communities previously actively supported by the community nutrition program. The level of EBF prevalence at 6 months was not sustained in the long term. Also, eight years follow up of a cohort of CHW showed a dropout of 52.5% of CHW after a with the median (Min-Max) duration of activity being 6 (2-7) years. There was no relationship between dropout and CHW age, gender, marital status, level of education and professional activity. Ninety percent of interviewed CHW indicated that incentives are needed for motivation and 60% advocated for individual incentives (salary, health care cover,...) while 40% advocated for group incentives such us funds for income generating activities, funds for community seeds bank project.

Our study has confirmed that breast-milk production in lactating mothers from South Kivu is in the normal range and that the use of hyper-energetic LNS as complementary food does not interfere with breast-milk intake (678 g/dl per day for children taking the LNS based complementary food and 705g/dl in those taking porridge; p=0,70)

Comparatively to the porridge used as control, the LNS based complementary was not superior in promoting growth and no difference was observed when comparing biological parameters measured such us hematocrit, triglycerides and cholesterol.

Conclusion

The present study has demonstrated that in South Kivu, CHW can be successfully used in conducting demographic survey for the calculation of nutrition programs targets, in community based growth monitoring targeting underfive children and in the promotion of EBF. However, the short term benefits of involving CHW in the implementation of such activities is not sustained in the long term because of the need of incentives to sustain the motivation of CHW. Programs using CHW should consider ensuring the recognition of the health system, limiting the workload and the level of complexity of the work, planning for incentives. Group incentives and recruiting them in health District activities that will give them some income should be preferred as motivating strategy.

Our work has also shown that breast milk production of lactating mothers from South Kivu is sufficient to allow mothers to continue with EBF up to 6 months as recommended by WHO. It has also shown that the use of LNS as complementary food is not detrimental for breast milk intake. However, research is still need to improve the composition of LNS and obtain a complementary food effective in sustaining optimal weight and height growth velocity.