Président du jury Bergmann, Pierre
Promoteur Schuind, Frederic
Publication Non publié, 2014-12-01
| Résumé : | Les buts de cette thèse sont les suivants : préciser les critères de datation d’une lésion ligamentaire scapho-lunaire instable ; analyser l’apport de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans le diagnostic lésionnel des ligaments extrinsèques du carpe ; étudier l’apport de l’arthroscopie en particulier dans la classification de l’instabilité prédynamique scapho-lunaire et dans le testing des ligaments extrinsèques ; isoler une éventuelle nouvelle structure anatomique stabilisatrice du carpe ; et enfin évaluer à court terme les résultats de la capsulodèse à l’intercarpien dorsal selon Viegas. Trois critères arthroscopiques sont décrits et analysés statistiquement sur 100 arthroscopies, pour dater le traumatisme responsable d’une lésion ligamentaire instable du carpe. La turbidité du liquide synovial (T0 à T4), l’infiltration synoviale hémorragique (S0 à S2) et l’état du cartilage (C0 à C4) sont corrélés au délai post-traumatique. La turbidité et l’infiltration synoviale hémorragique sont les plus significatives (p < 0.001). La corrélation entre le grade de chondropathie et le délai post-traumatique est également significative (p < 0.01). L’infiltration synoviale est le caractère prédictif le plus puissant. La combinaison des trois critères renforce la prédictibilité. Il est dès lors possible de confirmer l’anamnèse, de préciser s’il s’agit d’une lésion instable aiguë ou subaiguë (moins de six semaines), ou chronique récente (six semaines à trois mois) ou chronique ancienne (plus de trois mois), ou encore de documenter un état antérieur inconnu du patient. Les ligaments extrinsèques du poignet peuvent être examinés de façon précise par IRM. Deux études, l’une sur poignets indemnes, l’autre rétrospective sur poignets pathologiques, ont permis de préciser le système d’imagerie et le mode d’utilisation les plus efficaces dans l’examen de ces ligaments. L’analyse de ces structures anatomiques fines aux directions obliques et courbes est optimalisée par l’utilisation d’un appareil de résonance magnétique à haute résolution, et par des séquences spécifiques permettant l’obtention de coupes infra-millimétriques. La reconnaissance des ligaments extrinsèques est améliorée par l’injection intra-articulaire ou intraveineuse de produit de contraste. Les découvertes de l’IRM sont corrélées aux informations cliniques et à l’arthroscopie. Les deux études montrent l’intérêt de l’IRM à haute résolution pour déterminer précisément la localisation, la dimension et l’étendue des lésions des ligaments extrinsèques dorsaux et palmaires radio-carpiens et ulno-carpiens impliqués dans le carpe. L’expérience future et des corrélations IRM/arthroscopie sont nécessaires pour définir la place de l’imagerie par résonance magnétique dans la mise au point des patients présentant des lésions traumatiques du poignet. La classification de l’European Wrist Arthrosocpy Society (EWAS) ordonne l’instabilité arthroscopique scapho-lunaire en quatre stades selon l’importance de l’ouverture de l’interligne scapho-lunaire. Elle précise le stade III de la classification de Geissler en distinguant l’élargissement du côté palmaire (IIIa), celui du côté dorsal (IIIb) ou l’élargissement complet (IIIc). Une étude arthroscopique cadavérique a précisé l’implication lésionnelle des ligaments extrinsèques sur le type d’instabilité scapho-lunaire. Quatre séries de coupes séquentielles ont été réalisées, distinguant deux groupes (selon des sections de ligaments palmaires ou dorsaux). La série est courte et l’analyse statistique n’est pas significative, mais il existe des tendances : la section des parties palmaire et intermédiaire du ligament interosseux scapho-lunaire (SLIOL) et des ligaments extrinsèques palmaires (radio-scapho-capitatum RSC) et radio-lunaire long (LRL)) cause un élargissement arthroscopique palmaire ( stade IIIa) ; la section supplémentaire de la partie dorsale du SLIOL aggrave l’instabilité arthroscopique (stade IIIc) sans aucune modification radiologique. La section combinée de la partie dorsale du SLIOL et du ligament intercarpien dorsal (DIC) produit un élargissement arthroscopique dorsal (stade IIIb) ; la section supplémentaire de la partie palmaire du SLIOL aggrave l’instabilité arthroscopique ( stade IIIc ) sans modification radiologique. La section combinée de tout le SLIOL, des extrinsèques palmaires et du DIC induit une instabilité arthroscopique (stade IV) et des modifi cations radiologiques. Lorsque tout le SLIOL est sectionné, il est nécessaire de sectionner au moins un ligament palmaire et un ligament dorsal extrinsèque pour obtenir un stade IV. Une méthode systématique de testing arthroscopique des ligaments extrinsèques du carpe est décrite. La plupart des ligaments extrinsèques du carpe sont accessibles à la palpation de leur portion endoarticulaire (RSC, LRL, radio-lunaire court (SRL), ulno-lunaire (UL), ulno-triquetral (UL), radiocarpien dorsal (RCD), triquétro-capitatum (TC), scapho-trapézien (ST), DIC). Une majorité d’entre eux peut être examinée en vision directe par portes arthroscopiques dorsales ou ulnaire. Une gradation lésionnelle de ces ligaments extrinsèques est décrite en fonction de la tension et de la continuité de leurs fibres. Le septum capsulo-scapho-lunaire dorsal (DCSS) est un épaississement capsulaire dorsal qui relie le rebord dorsal de la crête articulaire carpienne du radius, se dirige distalement et s’insère sur la partie dorsale du ligament interosseux scapho-lunaire, sur le scaphoïde et sur le lunatum. Une étude athroscopique cadavérique a montré que la section sélective du DCSS produisait une dissociation arthroscopique scapho-lunaire constante mais aucune modification radiologique du carpe. Elle a permis de conclure que le DCSS joue un rôle de stabilisateur scapho-lunaire dont la lésion entraîne une instabilité prédynamique. L’étude clinique présentée compare les données préopératoires et postopératoires de vingt-cinq poignets opérés de capsulodèse à l’intercarpien dorsal selon Viegas entre 2006 et 2010. Il s’agit d’une capsulodèse réalisée à ciel ouvert qui semble respecter l’isométrie ligamentaire du poignet. Tous les patients ont été évalués arthroscopiquement avant de bénéficier du geste. La laxité scapho-lunaire correspondait dans trois cas à une laxité grade 2 de Geissler, dans seize cas à une laxité grade 3 et dans six cas à une laxité grade 4. Le recul moyen était de 20 mois (13 – 45 mois). L’évaluation clinique au dernier recul a noté une mobilité en arc de flexion extension de 109° et en inclinaison radio-ulnaire de 66°. La force de poigne était de 27,9 kgf. La douleur à l’EVA était à 2,7 et le score PRWE de 43,8. Radiographiquement, le diastasis scapho-lunaire de face a été mesuré à 1,88mm, l’angle scapho-lunaire à 54°. Le recul est évidemment trop court pour estimer la pérennité de l’efficacité de cette capsulodèse. A la revue, le patient avait repris toutes ses activités sans symptomatologie dans onze cas, avec inconfort dans neuf ou présentait une certaine incapacité dans trois cas. Sur ces trois mauvais résultats, deux ont évolué vers l’arthrose et ont été repris. L’instabilité scapho-lunaire, qu’elle soit aiguë ou chronique, reste une problématique difficile. Il faut informer les soignants de première ligne mais aussi la population sur l’évolution sournoise de certaines entorses : retour à l’indolence en quelques mois mais décompensation silencieuse et arthrose invalidante et handicapante après quelques années ou décennies. Le patient victime d’une entorse du poignet est en droit d’obtenir en urgence un traitement adapté qui peut éviter plus tard une catastrophe professionnelle et/ou sociale. Des critères diagnostiques sont désormais disponibles pour dater le traumatisme responsable de l’entorse et donner l’âge de l’instabilité. L’embrochage articulaire en période traumatique aiguë (ou subaiguë) permet d’obtenir une cicatrisation anatomique et stable des lésions ligamentaires. La stabilité scapho-lunaire paraît donc dépendre de l’intégrité non seulement du ligament interosseux (SLIOL) mais également des ligaments extrinsèques palmaires et dorsaux et des attaches capsulaires dont certaines comme le DCSS peuvent être différenciées en véritables structures anatomiques. Il s’agit là d’un véritable complexe scapho-lunaire (CSL) dont l’atteinte des composants peut être documentée par l’imagerie et le caractère instable précisé par l’arthroscopie. L’imagerie progresse. L’arthroscanner reste le golden standard de l’évaluation radiologique des ligaments interosseux. L’arthro IRM permet d’investiguer les ligaments extrinsèques du carpe et de documenter leurs lésions. L’arthroscopie donne une approche différente des structures stabilisatrices du carpe et en particulier des composantes du CSL par rapport aux méthodes diagnostiques conventionnelles d’imagerie. L’étude morphologique des ligaments interosseux et extrinsèques reste limitée à la surface des portions strictement intra-articulaires, mais l’analyse peut se compléter par un testing précis et spécifique de chaque ligament. Une nouvelle classification de l’instabilité scapho-lunaire prédynamique permet d’orienter le diagnostic des lésions ligamentaires extrinsèques associées. Des études de corrélations clinico-radio-arthroscopiques pourraient participer à l’évaluation de tests cliniques spécifi ques des éléments constitutifs du complexe scapho-lunaire. La capsulodèse dorsale selon Viegas qui renforce la partie dorsale du ligament interosseux scapho-lunaire reconstruit également le septum capsuloligamentaire dorsal. Elle améliore à court terme l’instabilité scapho-lunaire. The goals of this thesis are to determine the criteria for dating an unstable scapholunate ligament tear; to assess the use of magnetic resonance imaging (MRI) for the diagnosis of lesions of the extrinsic ligaments; to study the use of arthroscopy particularly for predynamic scapholunate instability and the testing of extrinsic ligaments; to possibly describe a new anatomical structure of carpal stabilisation; and finally, to evaluate with short follow-up the results of Viegas’s capsulodesis. Three arthroscopic criteria for dating wrist trauma causing unstable carpal ligament lesion are described and recorded in 100 arthroscopies, then subjected to statistical analysis. The turbidity of synovial fluid (T0 to T4), the hemorrhagic synovial infiltration (S0 to S2) and the state of the cartilage (C0 to C4) are correlated to the duration post trauma. The turbidity and the haemorrhagic synovial infi ltration are the most significant predictive criteria (p < 0.001). The correlation between the degree of chondropathy and posttraumatic delay is also significant (p < 0.01). The synovial infiltration has the most predictive value. The combination of three criteria increases predictivity. It is then possible to confirm the history, to determine whether it is an acute or subacute (less than 6 weeks) unstable lesion, recent chronic (6 weeks to 3 months) or old chronic (more than 3 months), or to record a pre-existing lesion. The extrinsic ligaments of the wrist can be accurately assessed by MRI scan. Two retrospective studies specified the image system and the most efficient procedure to investigate these ligaments. Imaging of these thin structures with an oblique and curved course is better performed using a three-dimensional MRI with high resolution and specific sequences with infra-millimetric cuts. The visualisation of pathologic extrinsic ligaments is improved with MRI arthrography or use of contrast. The MRI findings are correlated to clinical and arthroscopic findings. Both studies showed the benefit of high-resolution MRI to determine the site, dimensions and extent of the extrinsic ligamentous lesions of the carpus. Further study and correlations of MRI with arthroscopy are necessary to determine the exact place of MRI in the management of wrist sprains. The European Wrist Arthroscopy Society (EWAS) sequence classifies the arthroscopic scapholunate instability in four stages according to the scapholunate gap.It divides the stage III of Geissler’s classification into volar widening (IIIa), dorsal widening (IIIb) and complete widening (IIIc). An arthroscopic cadaveric study was done to describe the impact of extrinsic ligament lesions on the type of scapholunate instability. Four sequential series of cuts were performed, distinguishing two different groups: volar ligament cuts and dorsal cuts. The series is small and the statistical analysis is not significant, however, a pattern emerged: cutting the volar and proximal scapholunate interosseous ligament (SLIOL) with the radioscapholunate ligament (RSL) and long radiolunate ligament (LRL) provoked a stage IIIA instability. The additional sectioning of the dorsal SLIOL increased the arthroscopic instability (stage IIIC) with no radiological change. Cutting the dorsal SLIOL with dorsal intercarpal ligament (DIC) provoked a dorsal arthroscopic scapholunate gap (stage IIIb); the additional sectioning of all SLIOL, volar extrinsic ligament and DIC caused an arthroscopic instability (stage IV) as well as radiologic changes. In addition to complete SLIOL sectioning, the section of at least one volar ligament and one dorsal ligament was required to cause a stage IV. A systematic method of arthroscopic testing of extrinsic carpal ligaments is described. Most extrinsic ligaments are accessible to the palpation of their intraarticular part (RSC, LRL, short radiolunate (SRL), ulnolunate (UL), ulnotriquetral (UL), dorsal radiocarpal (RCD), triquetrocapitate (TC), scaphotrapezial (ST), and DIC)). They can be almost all be directly viewed through dorsal or ulnar portals. A classification of extrinsic ligament lesions is described according to the tension and the continuity of the fibres. The dorsal capsuloligamentous scapholunate septum (DCSS) is a thickening of the dorsal capsule, the dorsal intercarpal ligament (DIC), and the scapholunate interosseous ligament (SLIOL) with attachments to scaphoid and lunate. An arthroscopic and fluoroscopic study has shown that the selective cutting of DCSS provoked a constant arthroscopic scapholunate change but no radiologic change. This structure appears to play a role in the stability of the scapholunate joint. The preoperative and postoperative findings of 25 patients operated using the open Viegas’ capsulodesis between 2006 and 2010 were compared. Before the procedure, the Geissler’s laxity grade was determined using arthroscopy for all patients: three cases had a grade 2, 16 cases with a grade 3 and six cases a grade 4. The mean follow-up was 20 months (13 to 45). The last clinical evaluation showed a flexion-extension range of 109° and a range of inclination of 66°. The grip strength was 27.9kgf on average; the EVA 2.7 and the PRWE score 43.8. On X-ray, the scapholunate gap was 1.88 mm on average and the scapho-lunate angle, 54°. The follow up is obviously too short to appreciate the radiological improvement following this capsulodesis. At final review, the patients returned to all activities without symptom in 11 cases, with disconfort in nine cases, difficulties in two cases and with disability in three cases. Among these three bad results, two were re-operated fore degenerative arthritis. Scapholunate instability whether acute or chronic remains a difficult problem. Firstline carers and the general population should be informed about the progressive deterioration of some tears: return to a pain free status after a few months but silent collapse and disabling osteoarthritis after a few decades. The patient suffering from a wrist sprain is entitled to appropriate emergency treatment, which can avoid later professional and/or social disability. Diagnostic criteria are now available to date the causative trauma and to determine the age of the instable lesion. K-wire fixation in the acute or subacute phase can achieve anatomic and stable scarring of a ligament injury. Scapholunate stability depends not only on the integrity of the interosseous ligament (SLIOL) but also on extrinsic volar and dorsal ligaments and capsular attachments. Some of them, like the DCSS, are real anatomical structures. They constitute a true scapholunate complex (SLC). A lesion of any of its components can be documented using X-ray and the resulting instability with the arthroscopy. Imaging technology is in continuous progress. CT Arthrography remains the golden standard for assessment of the interosseous ligaments. MRI arthrography can show lesions of the extrinsic carpal ligaments. Arthroscopy offers a different approach to stabilizers of the carpus and particularly to the components of SLC compared to conventional imaging methods. Morphological study of the extrinsic and interosseous ligaments is limited to the surface of their intraarticular portions, but the analysis can be enhanced by accurate and specific assessment of each ligament. A new classification of predynamic arthroscopic scapholunate instability can help diagnose associated extrinsic ligament injuries. Clinical, radiological and arthroscopic correlations can help to develop clinical tests for SLC components. Symptomatic reducible chronic scapholunate instability can be improved by dorsal capsulodesis. Strengthening the dorsal part of SLIOL according. |
